약 1년 전에, 마취&진통제의 편집자들은 침술이 효과적인지 아니면 단순히 정교한 플라시보인지에 대한 서면 토론을 촉구했다. 4명의 경험 많은 침술 연구원들이 왕, 해리스, 린, 간의 침술 전문 기사를 쓰는데 동의했다. 그들은 데이비드 콜쿠운에게 사기 포지션을 작성해 달라고 부탁했고, 데이비드는 나에게 그와 함께 사기 포지션을 작성해 달라고 부탁했다.
그 기사는 다행히 공개적으로 출판되었기 때문에, 나는 여기서 다시 실을 수 있다. 제가 데이비드와 제가 설득력 있게 보여 준 것은 일반적인 의학 기준에 따르면 침술은 효과가 없다는 것입니다.
내가 무슨 말을 하는지 설명해 줄게. 임상 연구는 개입의 효과가 0이라는 것을 결코 증명할 수 없다. 오히려 임상 연구는 공 가설을 가정하고 치료가 효과가 없으며 입증의 부담은 공 가설을 기각하기 위한 적절한 증거를 입증하는 것에 있다. 따라서 과학자들은 부정적인 연구가 "공 가설을 기각하지 못한다"는 결론을 내릴 것이다.
또한, 부정적인 연구는 0의 효과 크기를 보여 주는 것이 아니라 가능한 효과가 기존 연구의 탐지 능력보다 작을 가능성이 높다는 것을 보여 준다. 그러나 이러한 연구의 수와 검정력이 클수록 남아 있는 가능한 효과 크기는 0에 가까워 진다. 어느 시점에서는 가능한 나머지 효과가 임상적으로 중요하지 않게 된다.
다른 말로 하면, 임상 연구는 제로 효과와 작은 효과 사이의 차이를 감지할 수 없을지도 모르지만, 어느 시점에서는 그것은 무관해 진다.
제 생각에 데이비드와 제가 설득력 있게 주장한 것은, 제가 생각하기에, 침술 연구가들은 수 십년의 연구와 3,000번 이상의 시도 끝에 공을 들인 가설을 거부하는데 실패했고, 침술로 인한 어떤 가능한 구체적인 효과는 임상적으로 하찮을 정도로 아주 작다는 것입니다.
쉽게 말해서 침술은 효과가 없다–어떤 것에도 말이다.
이것은 심오한 임상적, 윤리적, 과학적, 그리고 실질적인 영향을 미친다. 제 생각에 인류는 이 막다른 골목에 더 많은 자원을 낭비해서는 안 됩니다. 우리는 이것을 교훈으로 삼아 손실을 줄이고 앞으로 나아가야 한다.
그러나 나는 인간 본성이 그러하기 때문에 이런 일이 곧 일어나지는 않을 것이라고 의심한다.
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Anesthesia&Analgesia에서 전재한 풀 기사
침술은 이론적인 플라시보 효과이다.
고통은 큰 문제이다. 통증 관리 센터에 대해 읽어 보면 해결됐다고 생각할 수도 있다. 그렇지 않습니다. 그리고 의학적인 문제에 대한 효과적인 치료법이 없을 때, 그것은 지푸라기라도 붙잡는 경향으로 이어진다. 연구는 침술이 그런 빨대 이상은 아니라는 것을 보여 주었다.
비록 침술이 수천년간 존재해 왔다고 일반적으로 주장되지만, 그것이 중국에서조차 항상 인기 있는 것은 아니었다. 거의 1000년 동안, 그것은 쇠퇴해 왔고, 1822년, 다오광 황제는 침술과 독성을 영원히 금지하는 칙령을 내렸습니다1.
침술은 1950년대에 작은 프린지 활동으로 계속되었다. 중국 내전 이후 중국 공산당은 침술을 포함한 전통 한의학을 미신적으로 비웃었다. 후에 모택동 주석은 1966년의 대 무산 계급 문화 혁명의 일환으로 전통 한의학을 부활시켰다2. 이러한 회복은 전후 중국에서 의학적으로 훈련 받은 사람들의 부족에 대한 편리한 반응이자 중국의 민족주의를 증가시키는 유용한 방법이었다. 마오쩌둥 주석 자신도 서양 의학을 선호했다고 한다. 그의 주치의는 그의 말을 인용해"비록 우리가 한의학을 장려해야 한다고 믿지만, 개인적으로 나는 그것을 믿지 않는다. 나는 한약을 복용하지 않습니다.3"
정치적 혹은 아마도 상업적인 편견은 여전히 존재하는 것처럼 보인다. (대체 의학에 공감하는 작가들에 의해)중국, 일본, 홍콩, 대만에서 시작된 모든 침술 실험이 긍정적이었다고 보고됐다4.
침술은 1972년 닉슨 대통령이 중국을 방문할 때까지 근본적으로 사라졌다. 제임스 레스톤 기자가 1971년 베이징에서 수술 후 통증으로 침술을 받은 후 발표한 일화가 서방 세계에서 다시 등장한 것5이다. 정치 저널리스트로서의 명성에도 불구하고, 레스 턴 은 과학적 배경이 없었고 임시 에르고 프로포터의 일시적 오류 또는 평균으로의 회귀의 생각을 분명히 인식하지 못 했다.
레스톤의 보고 이후, 침술은 서구에서 빠르게 인기를 얻었다. 중국의 환자들이 침술만을 이용하여 심장 수술을 받았다는 이야기가 돌았다6. 의학 연구 위원회는 1972년 앨런 호지킨을 포함한 대표단을 중국으로 보내 이러한 주장에 대해 회의적이었다. 이러한 주장은 2006년 영국 방송 공사 TV프로그램에서 반복되었지만, 환자에게 3가지의 매우 강력한 진정제(midazolam, droperidol, Fentanyl)와 많은 양의 국소 마취제가 투여되었다는 것을 발견했다. 침은 순전히 화장품이었다.
신기하게도, 그것의 주장되는 원칙들이 다른어떤 종류의 예언적인 약들의 그것들만큼 이상하다는 것을 고려할 때, 침술은 다른 형태의 대체 의학보다 다소 더 타당성을 얻는 것처럼 보였다. 그 결과 다른어떤 부가적인 사례보다도 침술에 대한 연구가 더 많이 이루어졌다.
우리가 제안하는 이 연구의 결과는 침술의 혜택이 존재하지 않을 가능성이 높거나, 기껏 해야 너무 작고, 너무 일시적이어서 임상적으로 중요하지 않을 것이라는 것이다. 침술은 연극성 위약에 지나지 않는 것처럼 보인다. 이 결론에 대한 증거는 이제 논의될 것이다.
환자들이 유용한 정도의 안도감을 얻는다는 것이 밝혀지기 전까지는, 우리는 기능적 자기 공명 영상 연구나 엔돌핀 방출 연구와 같은 대리 결과를 논할 필요가 없다고 본다. 그들이 하지 않았다는 것은 이제 분명하다.
우리는 또한 개별적인 연구를 실행하는 것도 별 의미가 없다고 본다. 비일 관성은 침술 연구의 두드러진 특징이다:결과의 이질성은 메타 분석에 문제를 일으킨다. 결과적으로 어떤 결과를 보여 주는 실험을 선택하는 것은 매우 쉽다. 그러므로 우리는 메타 분석만을 고려할 것이다.
침술이 의학보다 좀 더 전체론적이거나 환자 중심적이라는 주장은 우리에게 레드 헤링으로 보인다. 모든 훌륭한 의사들은 공감하고 환자 중심적이다. 공감이 비과학적인 의학을 행하는 사람들에게 제한된다는 생각은 둘 다 의사들에게 거들먹거리는 것처럼 보이고, 그것은 감정 이입이 다른 치료법들이 제공할 수 있는 모든 것이라는 것을 인정하는 것과 비슷하다.
이제 진통제의 효과가 있다고 해도 환자들에게 도움이 되기에는 너무 작다는 데는 만장 일치가 되었다.
독일과 7–10미국11에서 실시된 대규모의 멀티 턴 임상 실험은 편두통, 긴장성 두통, 요통, 그리고 무릎 뼈 관절염과 같은 여러 만성적인 통증 질환에서 verum(혹은 진실한)침술과 가짜 침술 치료가 다르지 않다는 것을 일관되게 보여 주었다.
실제로 가짜 침술이 실제 침술과 다르지 않다면, 침술 후에 볼 수 있는 명백한 개선은 플라시보 효과에 불과하다. 게다가, 그것은 혈에 대한 생각이 순전히 상상적이라는 것을 보여 줍니다. 위약 효과가 유용할 만큼 충분히 큰지 여부와 위약을 처방하는 것이 윤리적인지 여부만 논의되어야 한다.
일부 메타 분석가들은 가짜 침술과 실제 침술 사이에 작은 차이가 있을 수도 있다는 것을 발견했다. 매드슨 외 연구12진 3025명의 환자들과 13번의 임상 실험을 했는데, 이 실험에서 침술은 다양한 고통스러운 조건들을 치료하는데 사용되었다. 실제 침술과 가짜 침술 사이에는 작은 차이가 있었고, 침술 그룹과 침술 없는 그룹 사이에는 다소 더 큰 차이점이 있었다. 이 정도 차이가 100점대 통증에서 불과 10점 개선에 그쳤다는 것이 결정적인 결과다. 합의 보고서13는 이러한 종류의 변화는 "최소"의 변화 또는" 작은 변화"로 설명되어야 한다고 결론 내렸다. 그것은 환자가 많은 효과를 알아차리기에 충분하지 않다.
물론 침술과 무동사 그룹들은 환자들에게 눈이 멀지도 않았고 치료사가 치료를 해 주는 것에 눈이 멀지도 않았다. 관찰된 차이가 실제 생리학적 행동인지 또는 그것이 다소 극적인 개입의 플라시보 효과인지 말하는 것은 불가능하다. 이것을 아는 것은 흥미롭지만, 그것은 전혀 문제가 되지 않는다. 왜냐하면 그 효과는 실질적인 이익을 만들어 내기에 충분하지 않기 때문이다.
출판 편향은 실제 의학보다 대체 의학에 더 큰 문제가 될 가능성이 있기 때문에, 방금 기술된 결과가 침술을 연습하거나 공감하는 작가들에 의해 확인되었다는 것은 특히 흥미롭다. Vickers등은 1417,922명의 환자를 대상으로 29개의 무작위 대조 임상 시험에 대해 메타 분석을 실시했다. 그 환자들은 다양한 만성적인 통증 상태로 치료를 받고 있었다. 그 결과는 매드슨 외 연구진의 결과와 매우 유사했다12. 진짜 침술은 가짜보다 낫지만 임상적으로 의미가 없는 아주 적은 양이었다. 또 다시 침술과 침술에 대한 비동맹의 비교에서 다소 더 큰 차이가 있었지만, 환자들이 그것을 거의 알아채지 못할 정도로 그것은 너무 작았다.
이 두 메타 분석을 비교하면 요약뿐 아니라 결과를 읽는 것이 얼마나 중요한지 알 수 있습니다. 결과는 둘 다 비슷했지만 추상화 결과(그리고 결과적으로 미디어 보고서의 톤)에 대한 스핀은 매우 달랐습니다.
더 극단적인 사례는 의학적으로 설명할 수 없는 증상을 보이는 '단골 환자'를 대상으로 한 CACTUS의 침술 임상 실험에서 발생했다15. 이 경우 눈을 멀게 하고 적절한 통제를 하지 않았음에도 불구하고 침술과 무능력자 그룹 사이에서도 결과는 거의 차이를 보이지 않았다. 그러나, 다중 비교의 문제를 무시함으로써, 저자들은 통계적으로 중요한 몇가지 결과를 찾아낼 수 있었다. 비록 크기는 사소하지만 말이다. 이런 이례적인 부정적인 결과에도 불구하고, 그 결과는 침술에 대한 성공으로 받아들여졌다. 저자들뿐만 아니라, 그들의 대학의 홍보부와 심지어 저널 편집자도 매우 오해의 소지가 큰 성명서를 발표했다. 이것은 영국의 일반 실천 저널16에 편지가 쇄도했고 인터넷에 대한 많은 비판을 불러 일으켰다17.
지적인 관점에서 볼 때, 몇몇 최근 연구에서 발견된 진짜 침술과 가짜 침술 사이의 작은 차이점이 침술의 진정한 효과인지 아니면 그것이 시술자들이 결코 눈이 멀지 않거나 출판 편향의 결과인지를 아는 것은 흥미로울 것이다. 그러나, 그 지식은 환자들에게 관련이 없다. 그들에게 중요한 것은 그들이 유용한 정도의 안도감을 얻느냐의 여부이다. 그들은 그렇지 않은 것 같다.
이제, 침술사와 비공학자 사이의 만장 일치가 존재하기에는 너무 작아서 환자들에게 눈에 띄는 이점을 제공할 수 없다. 그렇기 때문에 침술이 왜 아직도 사용되고 있는지 이해하기 어렵다. 분명히, 그러한 부정적인 결과의 축적은 전통적인 치료의 철회를 초래할 것이다.
이상적으로 침술은 그것이 제안된 각각의 개별적인 상태에 대한 효과에 대해 별도로 시험되어야 한다. 좋은 품질의 실험이 그들 모두에게 시행된 것은 아니지만, 결과는 침술이 류머티스성 관절염, 흡연을 멈추게 하거나 과민성 장 증후군, 또는 체중을 줄이는데 효과가 있을 것 같지 않다는 것을 강력히 시사한다. 또한 중독, 천식, 만성 통증, 우울증, 불면증, 목 통증, 어깨 통증 또는 언 어깨, 무릎의 골 관절염, 좌골 신경통, 그리고 많은 다른 조건들에 효과가 있다고 생각할 좋은 이유가 없다18.
2009년, 영국 국립 임상 우수 연구소는 요통 치료를 위해 침술을 추천했다19. 지푸라기라도 잡는 심정에서 이 운동은 소동의 원인이 되었다20. 국립 임상 우수 연구소의 판단에 따라, 옥스퍼드의 증거 기반 의학 센터는 요통을 위한 침술에 대한 분석을 업데이트했다. 그들의 판단은 21다음과 같았다.
"임상적 결론입니다. 요통을 치료하는 데는 침이 이쑤시개보다 낫지 않습니다.
Artusetal. 22의 기사는 요통 문제에 특히 관심이 있다. 그들의 그림 2는 치료 후 통증 점수가 약간 개선되었음을 보여 주지만, 같은 시간 코스가 어떤 치료를 받든, 심지어 치료를 전혀 받지 않아도 발견된다. 사람들은 말한다.
"우리는 이러한 반응들이 증상들이 빠르게 개선되는 일반적인 경향을 따르고 있다는 증거를 발견했습니다. 그것은 치료를 시작한 후 6개월이 지난 후에 안정기에 도달하는 것입니다. 하지만 반응의 크기는 매우 다양합니다. 지수, 활성 대조군, 일상적인 치료 또는 위약 치료 여부와 관계 없이, 치료 후 증상에서 유사한 개선 패턴을 발견했다."
보이는 것의 대부분은 평균으로의 회귀인 것 같은데, 이것이 때때로 침술이 효과가 있지 않을 때 침술이 효과가 있는 것처럼 보이는 주된 이유가 될 가능성이 매우 높다.
왕 외 연구진의 논문23은 침술의 지속적인 사용을 옹호하기 위해 쓰여졌지만, 합리적으로 강력한 증거가 있다고 주장하는 유일한 조건은 수술 후 메스꺼움과 구토(PONV)에 대한 것이다. 그렇게 다양한 조건에서 옹호되었던 치료법이 PONV에만 적용된다면 분명 이상할 것이다. 그럼에도 불구하고, 증거를 살펴보자.
PONV의 완화에 있어 침술의 효과를 뒷받침하기 위해 인용된 주요 논문들은 모두 같은 저자의 것이다. 리와 해(1999년)24, 코크레인 리뷰 2개, 리와 해(2004년)가 리와 팬(2009년)에 업데이트됐다2526. 최근 업데이트된 메타 26분석만 처리하면 됩니다.
비록 저자들이 "P6접근점 자극으로 PONV를 막았다"고 결론을 내렸지만, 더 면밀한 조사는 이 결론이 확실하지 않다는 것을 보여 준다. 액면가로 환산하더라도 상대 위험 0.7은 "예방"으로 설명할 수 없다. 포함된 실험은 침술의 모든 실험이 아니라 몇몇 다른 이상한 치료법들을 포함했다. 관리 비율이 각각 10%와 70%인 환자의 경우, 치료에 필요한 숫자는 재난 수준인 34명에서 5명까지 다양했다.
메타 분석을 통해 평균적으로 침술과 항암제에 대한 비슷한 효과를 보여 주었다. 문제는 코크란 리뷰에 대한 업데이트가 일본인 마취 전문가인 후지이 요시타카의 주요 사기 발견으로 인해 지연27되고 있기 때문에 마약의 효능 자체가 의심스럽다는 것이다28. 메토 클로프라마이드는 거의 효과가 없다는 제안이 있어 왔다29,30.
이 씨와 팬에 포함된 40차례의 시도(4858명)중 적절한 배분 은폐를 보고한 것은 4차례에 불과했다26. 90%의 실험은 이 소스로부터의 편견에 개방되어 있었다. 12번의 재판이 모든 결과를 보고하지는 않았다. 편견에 대한 기회는 명백하다. 저자들은 자신들이 모든 추정치를 정의한 "중간 품질"이라고 설명한다. 즉,"추가 연구는 효과 추정치에 대한 우리의 신뢰도에 중요한 영향을 미칠 가능성이 높고 추정치를 변경할 수도 있다." 그렇다면, 결론은 아마도 "더 많은 연구가 필요하다"는 것이 되었어야 했을 것이다. 이 씨와 팬26의 결론은 이 추상이 암시하는 것만큼 안전한 것은 없다. 사실, 대체 의학의 거의 모든 실험은 더 많은 연구가 필요하다는 결론에 도달하는 듯 하다. 3000번 이상의 시험 후에, 그것은 의심스럽다.
메타 분석으로 미루어 볼 때 단일 조건에서도 침술 시술의 결과가 다양하고 일관성이 없다는 것은 분명하다. 수천번의 침술 시험과 수백번의 체계적인 검토 후에, 논쟁18은 줄어들지 않고 계속되고 있다. 2011년에 Pain은 현재 상황을 잘 요약한 사설31을 출판했다.
"정말 더 공부할 필요가 있을까요? Ernstetal18. 은 긍정적인 연구들이 침술이 어떤 상황에서는 고통을 경감시키지만 다른 매우 유사한 상황에서는 그렇지 않다고 결론지었다고 지적한다. 만약 새로운 진통제가 다리가 아닌 팔의 근골격계 통증을 완화시켜 주는 것으로 보인다면 어떻게 생각하겠는가? 가장 기본적인 설명은 긍정적인 연구가 거짓의 긍정이라는 것이다. 요안 니디스 박사는 대부분의 연구 결과가 허위인 이유에 대한 논문에서 인기 32있지만 효과적이지 않은 치료법을 연구할 때 편견과 낮은 이전 확률 등 여러가지 이유로 허위 양성 결과가 일반적이라고 지적했다.
3000여 차례의 재판 끝에 일관성 있는 증거를 찾기가 불가능한 만큼 포기할 때다. 또 다른 3000번의 시도를 하는데 드는 비용이 충분한 지출이 될 것 같지는 않다.
수천번의 시행 후 약간의 긍정적인 결과는 비활성적인 개입과 가장 일치한다. 그 작은 초과는 빈약한 연구 설계와 출판 편향에 의해 예측된다. 더욱이 Simmons등은 33"공개되지 않은 데이터 수집 및 분석 유연성"을 활용하면 전혀 존재하지 않는 효과에서도 통계적으로 긍정적인 결과를 얻을 수 있음을 입증했다. 그들은 이것이 "… 속이려는 의지가 아니라, 애매 모호함의 자기 잇속만 차린 해석에 의해 추진되는 것이며, 이는 어떤 결정이든 가장 출판 가능한 결과를 낳은 것이 가장 적절한 것임을 우리 스스로에게 확신시킬 수 있게 해 준다"고 말한다.
특히 침술로, 지지자들 사이에 심오한 편견이 입증되었다4. 침술 외의 다른 변수들에 의해 기존의 연구들도 오염되는데, 침술로 가장한 전기 신경 자극인 "전기 소작기"를 빈번하게 포함시키는 것 같은 것들이다.
가장 잘 통제된 연구는 침술의 결과가 바늘의 위치나 심지어 바늘 삽입에 달려 있지 않다는 분명한 패턴을 보여 준다. 이러한 변수들이 침술을 정의하는 것이기 때문에, 유일하게 합리적인 결론은 침술이 효과가 없다는 것이다. 다른 모든 것들은 임상 실험에서 예상되는 소음이며, 침술 연구에서 이 소음은 특히 높은 것처럼 보인다. 가장 고통스러운 결론은 침술은 아무런 신호도 없고, 단지 소리만 있다는 것이다.
만약 우리가 중국의 다오광 천황을 모방하고 침과 뜸을 더 이상 임상 실험에 사용하지 말아야 한다는 명령을 내린다면 의학의 흥미는 최상의 것이 될 것이다.
의심할 여지없이 침은 잘 속는 사람들에게 자발적으로 세금을 부과하는 것으로 용인될 수 있는 하이 스트리트에 계속해서 존재할 것이다.
이름:데이비드 콜쿠운 박사입니다.
기부금:콜쿠운 교수가 원고를 공동 저술했다.
증명:콜쿠운 교수가 최종 원고를 승인했다.
이해의 충돌:콜쿠운 교수는 금전적인 이해의 충돌이 없다. 콜쿠운 교수는 DC의 예방 가능한 과학 블로그(http://dcscience.net/),)를 과학적 사기, 의학적 구속력과 교육 정책을 전문으로 쓰고 있다. 콜쿠운 박사의 블로그에 올라온 많은 글들은 대체 의학에 대한 과학적 증거의 부족에 대해 언급하고 있다.
이름:스티븐 P. 노벨라, MD.
기부금:노벨라 교수가 원고를 공동 저술했다.
증명:노벨라 교수는 최종 원고를 승인했다.
이해의 충돌:노벨라 교수는 이해의 충돌이 없다. 노벨라 교수는 "신경 과학, 회의론, 비판적 사고의 매일의 수정"으로 묘사된 "신경 학자 블로그"를 운영하고 있다. 뉴롤로지카 블로그는 때때로 대체 의학에 대한 과학적 증거의 부족을 다룬다.
이 원고는 스티븐 L에 의해 처리되었다. Shafer, MD.
2013년 2월 1일 발행을 수락했습니다.
자금 지원: 아무도.
이해 충돌: 이 문서의 끝에 있는 공개를 참조하십시오.
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참조
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